成瘾剂量

老外钟爱的电影素材之一便是自家政府黑幕。

Hulu 最新推出的 8集限定剧《成瘾剂量》(Dopesick)更是糅合了政府监管黑幕和自家药品成瘾史的双料。

真是挺敢拍的，自己黑起自己来绝对不手软。

《成瘾剂量》讲述了老派医生塞缪尔·芬尼克斯（Dr. Samuel Finnix），一向以仁慈和同情心对待自己的工作和病患，还很细心地去日常的提醒和照顾那些人。

但很快，他发现自己陷入了大制药公司致命的秘密之中、成为了资本家拿底层人民试药的帮凶。

《成瘾剂量》耐看而不难看，看完第一集就发现其中涉及到了很多药品和美国机构的元素，有点头大。

一不小心已经总结好了，那就一起来看吧。

1 药品 基本概念英文电影名 Dopesick 指的是：麻醉剂戒断反应（opiate withdrawal symptoms）。

麻醉性镇痛药也就是我们常说的阿片类药物。

这类药物是指从阿片（即罂粟opium poppy）中提取的生物碱及体内外的衍生物，与人类的中枢特异性受体相互作用，能缓解疼痛，产生欣快感。

剧中提到的各类止痛药：Oxycontin奥施康定：剧中反复反复反复提到。

曾经最受美国人欢迎的止痛神药。

一瓶装10毫克到80毫克不同类型；一瓶每粒含10毫克剂量的药片，批发价将近一百美元（合人民币600+），每年销售额几十亿美元。

Tylenol 泰诺常用语减轻普通感冒或流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、喷嚏、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等症状。

根据剂量的不同，某宝价几十到二三百块不等。

Vicodin 中文名字好几个：维柯丁；维克丁;凡可汀; 维可丁; 维可定。

总体来说，用于缓解中度至重度疼痛。

Lortab 洛他布

Percocet 扑热息痛

ATTENTION!花花绿绿的。。。

世上道路千万条,安全服药第一条。

自己乱来的话一旦上瘾，跟吸毒没有什么差别。

在网上看到有外国人吸食最后致死的新闻，这种情况不仅可惜了一条生命，想必连带家人也痛心。

2 监管部门 DEA = Drug Enforcement Administration 美国禁毒署（也被翻译为美国药品强制管理局；https://www.dea.gov/）

美国禁毒署成立于 1973 年，是美国负责执行管制类物品法的联邦机构。

这里的药品（drug）主要指违禁药品，比如毒品。

美国缉毒局的权力非常之大，武器配备也很强，在美国分布着21个分局，227个办事处，在其他62个国家设有86个国外办事处，10,891名雇员（2006年数据）。

它的工作权限包括：调查有关的犯罪行为，监视有关的犯罪活动，对贩毒集团的秘密渗透。

该机构有一个独一无二的特权，根据美国和某些国家的协议，比如墨西哥（911后，禁毒署的飞机可以飞越墨西哥边境执行任务），它有权在这些国家采取调查行动，这种权利是美国其它警察机构所没有的。

据说，美国禁毒署还使用先进技术，监视抗议团体并收集抗议者的信息。

FDA = Food and Drug Administration美国食品药品监督管理局（https://www.fda.gov/）

美国食品药品监督管理局相当于我国药品监督局的机构。

该局成立于1906年，由美国国会即联邦政府授权，是专门从事食品与药品管理的最高执法机关，也是一个由医生、律师、微生物学家、化学家和统计学家等专业人士组成的致力于保护、促进和提高国民健康的政府卫生管制的监控机构。

主管：食品、药品（包括兽药）、医疗器械、食品添加剂、化妆品、动物食品及药品、酒精等等。

FDA有权对生产厂家进行视察、有权对违法者提出起诉；FDA 还负责食品认证、医疗器械认证、化妆品认证、药品、生物制品认证、食品材料认证等。

FDA在美国乃至全球都有极其巨大的影响，有“美国人健康守护神”之称。

时至今日，FDA已成为全球食品药品消费者心中的金刚盾牌。

CDC = Centers for Disease Control and Prevention美国疾病控制与预防中心（https://www.cdc.gov/）

CDC是美国创立的第一个联邦卫生组织，其宗旨是在面临特定疾病时协调全国的卫生控制计划；这些疾病包括人之间相互传染、动物和昆虫传染给人以及环境传染给人的各种疾病。

CDC的前身是美国联邦政府在二战期间（19391945）设立的临时战争地区疟疾控制办公室（MCWA）。

CDC的职责自从其创始以来就不曾改变。

它最早的职责只是研究对美国某个地区的一种单一疾病的控制方法，渐渐地，其管辖范围不断扩大，除传染性疾病以外，还负责很多慢性病、职业性身体失调及诸如暴力和事故等社会疾病。

随着CDC工作领域的逐渐扩大，该机构先后也几次更名。

在1946年MCWA重新设立为传播疾病中心（Communicable Disease Center）；在1970年，由于机构负责大量的可防御性疾病，机构的名称被改为美国疾病控制中心（U.S. Disease Control Center）；在1980年，中心一词被改为复数（由Center变为Centers）以显示机构结构的改变；在2000年，CDC已有11个中心和办公室，包括国家传染病中心（National Center for Infectious Diseases，简称NCID）。

美国国会在1992年再次更改了机构的名称并加入了“及其控制”一词，使其全称变为今天的美国疾病预防及其控制中心。

DOJ = Department of Justice美国司法部（https://www.justice.gov/）

1870年6月22日，美国国会决定建立司法部。

美国司法部的任务是保障法律的施行，维护美国政府的法律利益和保障法律对美国所有公民都是平等的。

下设五十多个，像前面说的DEA，日常听到的FBI 都在其中。

3 严肃话题之外，插播花絮一条：

老派医生塞缪尔·芬尼克斯（Dr. Samuel Finnix）告诉销售代表 Billy Cutler 说自己来自宾夕法尼亚西南部的一个小镇。

事实上，饰演该角色的 Michael Keaton 本人正是来自宾夕法尼亚西南的小镇 Coraopolis（科里奥波利斯，大概位置见下图红色标记）。

这到底是给编剧省劲呢、还是给自己家乡打广告呢。

最后，给大家留一个小问题：剧中Oxycontin销售讲师培训年轻的销售代表时提到“心理侧写”（psychological profiles），比如：有孩子的给他们去迪士尼世界的门票正在离婚的那就给他们找个伴喜欢吃鸡胸肉的，给他们买一桶 KFC（就像Billy去拜访 Dr. Finnix 那样）[问题] 你还能想到什么场景呢？

｜本文作者：Jack｜审校：Juliet ｜排版：Anita ｜总编：大风哥Wind

1. 阿片类药物的危害及其科学证据1.1阿片类药物的成瘾性与依赖性阿片类药物（包括处方药如羟考酮、奥施康定、芬太尼等）被广泛用于缓解中度到重度的疼痛，阿片类药物通过与大脑中的阿片受体结合，产生强烈的止痛效果，但这也会引发依赖性和成瘾性。

生理机制：阿片类药物作用于大脑的奖赏系统，尤其是μ-阿片受体，这会增加多巴胺的释放，产生愉悦感。

随着长期使用，身体逐渐适应这些药物，导致对药物的耐受性增加（即需要更高剂量才能达到相同效果），从而增加成瘾风险。

长期滥用时，身体会依赖这些药物，停药后会出现一系列戒断症状，包括焦虑、失眠、肌肉疼痛、呕吐等。

科学证据：根据美国国家药物滥用研究所（NIDA）的研究，阿片类药物的成瘾率较高，特别是在未遵循医疗建议的情况下使用。

一项2006年的研究显示，约4%的患者在使用处方阿片类药物后会发展为依赖，部分患者会发展为长期滥用者。

1.2 阿片类药物与过量死亡阿片类药物的滥用与致命的药物过量密切相关，尤其是在高剂量使用或与其他抑制中枢神经的药物（如酒精、苯二氮平类药物）合用时，风险更大。

科学证据：根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，阿片类药物（包括处方药和非法药物如海洛因和芬太尼）在过去二十年内是美国药物过量死亡的主要原因。

2019年，约有 50,000 名美国人死于阿片类药物过量，其中大多数是由于处方阿片类药物或非法药物滥用。

2018年，芬太尼（一种极强的合成阿片类药物）导致的过量死亡数激增，芬太尼的致死剂量远低于其他阿片类药物，其强度比吗啡高出50至100倍。

阿片类药物过量死亡的趋势：2010年至2019年间，美国阿片类药物相关的死亡人数呈爆炸式增长，尤其是涉及合成阿片类药物（如芬太尼）。

这一趋势反映了阿片类药物的过度处方、滥用和非法药物市场的扩展。

数据来源：CDC指出，在2019年，美国因阿片类药物过量死亡的总人数超过50,000人。

其中，芬太尼相关的死亡占比超过70%。

1.3 其他危害阿片类药物滥用对公共健康系统带来了巨大的压力。

急诊室、药物滥用治疗和戒毒中心的需求急剧增加。

根据CDC的数据，阿片类药物滥用的经济负担在2017年被估算为约780亿美元，其中包括药物治疗、医疗服务、公共安全、生产力损失等各项费用。

双重成瘾问题：由于阿片类药物具有强烈的快感效应，许多成瘾者可能在治疗过程中同时依赖其他类型的物质（如酒精、苯二氮平药物），形成所谓的“多重成瘾”。

2. 普渡制药近年来的法律诉讼2.1 2007年联邦刑事案：虚假宣传美国联邦政府起诉普渡制药在推广奥施康定时发布误导性声明，声称其风险较低。

被告主张其宣传基于FDA的研究结果以及监管审批，并未故意引导消费者过度消费。

在产品效果上宣称强调奥施康定作为缓释止痛药的医疗价值，称患者受益大于风险。

最终，公司认罪：承认虚假宣传，支付6.34亿美元罚款。

法院判定三名高管（包括CEO）被控失职，各罚款数百万美元。

尽管普渡制药被罚款，但未对高管施以刑事惩罚。

2. 2 2019年大规模联合诉讼：公共危害由2600多个地方政府、州政府和原住民部落联合提起。

指控普渡制药的营销策略推动了阿片类药物的大规模滥用。

萨克勒家族直接参与公司决策，应承担个人责任。

同时被告主张：公司是合规经营普渡制药强调其产品通过FDA批准，营销策略合法。

萨克勒家族辩称，他们通过向相关项目捐款积极应对危机。

在物质滥用与成瘾问题上，指责非法药品市场（如海洛因和芬太尼）才是危机的主要来源。

2019年，普渡制药申请破产，暂停了所有诉讼程序。

提出支付120亿美元的和解协议解决所有诉讼，其中萨克勒家族支付30亿美元。

多个州拒绝接受和解方案，认为金额不足，且未追究家族刑事责任。

2.3 2020年联邦和解案：刑事与民事指控美国司法部指控普渡制药通过虚假广告扩大销售。

公司未能报告可疑订单，助长非法药物流通。

同时公司与医生和分销商串谋，推动不必要的处方。

合规性：普渡制药声称其内控系统符合行业标准。

责任分散：强调医生和药房在处方和分销环节的自主性，试图减少公司的直接责任。

普渡制药认罪：承认三项联邦刑事指控。

同意支付80亿美元罚款（但因公司破产实际支付金额大幅减少）。

萨克勒家族支付和解金：向联邦政府支付2.25亿美元，但未承认个人过错。

2. 4 2021年破产重组案：萨克勒家族免诉包括24个州在内的原告方。

此案核心争议为是否允许萨克勒家族通过破产重组免除个人责任。

和解金额是否足够赔偿阿片危机的受害者。

被告主张：和解必要性：家族辩称，破产重组和和解金是解决危机的最佳方式。

家庭资产有限：声称无法再支付更高金额。

免诉合理性：称破产协议包括未来免诉条款，符合法律程序。

初审裁定：法院批准破产重组协议，允许萨克勒家族支付45亿美元以换取免诉保护。

上诉挑战：多个州对该裁定提出上诉。

2021年12月：联邦法院驳回免诉条款，认为《破产法》不能用于为未申请破产的个人（如萨克勒家族）提供豁免。

5. 其他州级诉讼马萨诸塞州案（2018年）马萨诸塞州成为第一个直接起诉萨克勒家族的州，指控他们个人从奥施康定销售中获利40多亿美元。

被告主张称家族仅是股东，无直接经营决策。

最终，案件与普渡制药破产案合并处理。

3. 案件的法律争议3. 1 关键证据：内部文件的法律效力内部文件作为直接证据，对案件中证明被告的主观意图和客观行为起到决定性作用。

这些文件通常包括电子邮件、董事会会议记录、财务报告等。

3.1.1文件的真实性和可采内部文件需证明其来源可靠，且未被篡改或伪造。

在普渡案中，公司内部电子邮件显示高管曾明确讨论过如何向“高风险医生”推广奥施康定。

财务记录证实，普渡曾在营销预算上优先支持滥开药品的区域。

可采性规则：根据《联邦证据规则》，证据需具备相关性且不被排除（如基于律师-客户特权）。

萨克勒家族试图以律师特权为由屏蔽部分董事会会议记录，但法院裁定这些记录直接反映营销决策，与案件核心事实相关。

3.1.2 主观意图的证明内部文件常被用于证明公司及高管对问题的预见性（foreseeability）和故意性（intentionality）。

普渡案。

其中关键文件为一封2001年的内部电子邮件提到：“将奥施康定推销给‘痛苦中的人’和‘容易依赖者’，可能是新的增长市场。

”普渡制药的销售团队甚至将这些高处方量医生标记为“重点客户”，以提高销售业绩。

这类记录直接显示公司对药物滥用风险的认识，以及刻意推动销售的策略。

3.1.3 文件的法律效力与责任归属对公司责任的确认：内部文件可直接证明公司行为违反了《消费者保护法》或《反欺诈法》。

在普渡案中，法院引用文件证实公司在推广策略上存在故意误导。

对个人责任的确认：高管是否知晓或参与决策？

如普渡案中，董事会记录显示萨克勒家族定期批准高风险营销策略，增强了他们的个人责任。

3.2 公共危害理论的判例演变公共危害（Public Nuisance）是一种历史悠久但在现代复杂商业行为中应用不断扩展的法律理论。

它在普渡制药案件中成为核心法律依据，用于指控公司对社会健康和安全造成广泛损害。

3.2.1 重要判例回顾Boomer v. Atlantic Cement Co. (1970)主要问题：工厂污染对周边居民造成影响是否构成公共危害。

判决结果：法院认为公共危害需要平衡私人利益与公众利益，对“合法商业行为”可能限制其适用范围。

对公共危害的适用需要证明严重影响公众利益，而非单一个体。

State of Rhode Island v. Lead Industries Association (2006)主要问题：铅涂料制造商是否对铅中毒承担公共危害责任。

判决结果：法院裁定制造商无直接控制权，未承担公共危害责任。

公共危害理论的适用必须明确行为与危害之间的直接因果关系。

3.2.2 在普渡案中的适用普渡案开创性地将公共危害理论应用于药品分销行为，法院重点分析以下问题：行为的干扰性：普渡的虚假广告和分销策略是否干扰了公众的健康权？

答案是肯定的。

因果关系的证明：因果证据链是法庭认定普渡制药在阿片类药物危机中责任的关键要素。

这涉及到两个关键问题：事实因果关系（Cause-in-Fact）：普渡制药的行为直接导致阿片类药物的过度使用和成瘾。

法律因果关系（Proximate Cause）：普渡制药的行为是可预见的，并与危机产生的损害结果存在直接且合理的关联. 因此我们可以将案件的关键因果证据链总结为a. 普渡制药的误导信息 → 医生增加开具处方 → 患者长期服用 → 成瘾风险激增 → 阿片类危机扩散。

b. 普渡制药纵容高风险医生 → 非法处方增加 → 药物滥用和成瘾案例上升 → 公共健康危机恶化。

在本案中原告引用疾病控制与预防中心（CDC）的数据，表明阿片危机的增长曲线与奥施康定的销售增长曲线高度吻合。

并出示证据包括销售代表的培训手册，显示普渡制药鼓励“软化医生对成瘾风险的担忧”。

被告的辩护策略：a. 多重原因论：阿片危机并非单一原因造成，医生的过度开具、患者的成瘾行为、非法药物市场的存在等都是影响因素。

b. 医生的自主决策权：原告指出，普渡制药通过虚假信息误导医生，使他们错误地认为奥施康定是安全的。

证据包括销售代表的培训手册，显示普渡制药鼓励“软化医生对成瘾风险的担忧”。

c. 部分患者滥用药物是个人选择，与普渡制药无直接关联。

最终法院裁定：基于普渡的营销策略和分销数据，认为其行为对危机“具有可预见性和直接贡献”。

4. 保险公司与药企的合作4.1. 合作机制分析(1) 折扣与回扣机制UHG 通过 OptumRx 与制药公司谈判，达成折扣协议以降低药品净价（实际支付价格）。

制药公司支付回扣（rebates）以确保其药物进入保险计划的优先级清单，从而推动销量。

例如，某些慢性病药物（如糖尿病的胰岛素）标价较高，但制药公司通过折扣让保险公司和 PBMs 获益。

保险公司和 PBMs 获得利润，患者却可能因高标价支付更高的共付费用。

这种机制可能推高了整体医疗成本，并对患者造成经济负担。

(2) 药品优先级清单的制定UHG 的子公司 OptumRx 定期更新其处方药优先级清单（Formulary），该清单决定了药物的报销比例和患者共付费用。

制药公司通常会支付费用或提供更大的折扣，以确保其药品获得更高的优先级。

一些胰岛素制造商（如诺和诺德、礼来）通过向 OptumRx 支付巨额回扣，以确保其药品被列为优先药物。

2020年，美国众议院调查发现，某些胰岛素药物的市场准入是制药公司与 PBMs 的复杂合作结果。

高额回扣抑制了更便宜的仿制药进入市场。

患者共付费用基于标价计算，负担沉重，而保险公司与 PBMs 获得利润。

(3) 创新支付模式UHG 与制药公司合作，探索基于治疗效果的药物支付模式（Value-Based Pricing）。

UHG 曾与诺华制药（Novartis）合作，推广基于结果的支付模式：诺华的 CAR-T 疗法（一种昂贵的癌症免疫治疗），如果患者未能在一定时间内获得预期治疗效果，诺华承诺退还部分费用。

4. 2. 具体合作案例分析(1) Humira（阿达木单抗）的案例Humira 是艾伯维（AbbVie）公司生产的生物药，用于治疗炎症性疾病（如类风湿性关节炎）。

它是全球销售额最高的药物之一，价格昂贵。

艾伯维被指控利用回扣协议建立市场垄断。

尽管法律允许折扣策略，但过度限制市场竞争可能违反反垄断法。

(2) 阿片类药物的市场扩张UHG 在阿片类药物危机阿片类药物报销政策的制定上存在巨大法律争议。

制药公司（如普渡制药）通过折扣和市场准入协议，确保阿片类药物（如奥施康定）在保险计划中的优先地位。

UHG 的 OptumRx 在药物报销中给予阿片类药物更高优先级，而对非阿片类替代药物（如物理治疗）报销较少。

阿片类药物的使用大幅增加，患者容易过度依赖。

随着滥用问题的加剧，公共医疗系统和患者家庭承受了巨大的健康和经济成本。

公众批评 UHG 和 PBMs 未能充分关注阿片类药物的滥用风险。

一些州政府起诉保险公司和 PBMs 在阿片危机中的角色，要求其承担部分责任。

(3) Hepatitis C（丙型肝炎）药物定价协议治疗丙型肝炎的药物（如吉利德科学的 Sovaldi 和 Harvoni）以高昂的价格著称。

UHG 与制药公司合作，通过大规模折扣协议控制成本。

吉利德科学与 OptumRx 达成协议，将其药物纳入优先报销清单，但要求患者满足严格的临床标准（如严重肝纤维化）才能获得报销。

协议成功降低了 UHG 的支付成本，但一些患者因不符合标准而无法及时获得治疗。

该案例反映了高价药物在保险报销中的伦理争议。

5. 保险公司与成瘾药物相关的诉讼争议--以UHG为例5. 1 Wit v. United Behavioral Health (2014–2023)案件背景： 案件发起：2014 年，患者和雇主联合提起集体诉讼，指控 United Behavioral Health (UBH)（UnitedHealth Group 的子公司，负责精神健康和成瘾治疗保险）系统性拒绝支付必要的精神健康和成瘾治疗费用。

核心问题：UBH 制定了内部覆盖标准，这些标准据称比行业认可的临床治疗指南更为严格，导致许多患者无法获得所需的医疗服务。

这被指违反了 《雇员退休收入保障法案》(ERISA)的受托责任。

原告诉求：1. 不当拒付：UBH 采用了与行业标准不一致的标准，如限制住院治疗和长期门诊治疗的覆盖。

2. 违反信托义务：ERISA 要求受托人（如保险公司）为受益人最佳利益服务，UBH 的行为被指未履行这一义务。

3. 患者权益受损：原告称其未能获得必要治疗，病情加重甚至死亡。

法律进程1. 2019 年联邦法院裁定： UBH 的内部标准优先考虑成本而非医疗必要性，与公认的行业标准不符（例如 美国精神病学协会 (APA) 的指南）。

UBH 违反了 ERISA 的受托责任，损害了患者权益。

命令：要求 UBH 修订其覆盖标准，并重新审查某些索赔。

2. 2023 年第九巡回上诉法院裁决：推翻原判：上诉法院认为，患者未能证明 UBH 的行为直接导致其损害，且原告未提供足够证据证明覆盖标准违反了 ERISA 的具体规定。

结果：案件可能继续上诉至更高级别法院，但患者目前未能获得实质性补偿。

原告引用的先例：1. Spokeo, Inc. v. Robins, 136 S.Ct. 1540 (2016)：原告引用此案来支持其关于因果关系的主张，强调即使未能证明具体的福利被拒绝，原告仍然可以基于程序性伤害主张其权利。

2. Saffle v. Sierra Pacific Power Co. Bargaining Unit Long Term Disability Income Plan, 85 F.3d 455 (9th Cir. 1996)：此案被引用以说明在某些情况下，重审可能是适当的救济措施，尤其是在管理者应用错误标准的情况下。

3. Patterson v. Hughes Aircraft Co., 11 F.3d 948 (9th Cir. 1993)：原告可能引用此案来支持其关于重审的必要性，强调在错误标准下拒绝索赔的情况下，重审是合理的。

4. Diaz v. United Agricultural Employees Welfare Benefit Plan & Trust, 50 F.3d 1478 (9th Cir. 1995)：原告引用此案来论证其信托责任索赔不应被视为“伪装的福利索赔”，并强调其主张的独立性。

5. Spinedex Physical Therapy USA Inc. v. United Healthcare of Arizona, Inc., 770 F.3d 1282 (9th Cir. 2014)：原告引用此案来支持其关于不需要行政救济的论点，强调UBH的行为是系统性的，且不应强制要求原告遵循行政程序。

这些先例共同构成了原告在本案中对UBH的法律论证基础，旨在证明UBH在处理保险索赔时的失误和不当行为，导致原告未能获得应有的治疗和福利。

被告主张1. 程序性伤害的缺乏：UBH主张原告未能证明其因UBH的行为而遭受了具体的程序性伤害，认为原告的“模糊程序伤害”并不构成《员工退休收入保障法》（ERISA）下的合法索赔基础。

2. 指南的合理性：UBH辩称，其内部指南（Guidelines）并未违反ERISA的要求，且其对保险计划的解释是合理的。

UBH认为，法院的判决错误地要求其覆盖所有与“普遍接受的护理标准”（GASC）一致的治疗，而ERISA并不要求计划覆盖所有此类治疗。

3. 未遵循行政救济的要求：UBH主张，原告未能遵循保险计划的行政救济程序，因此其索赔应被驳回。

UBH认为，原告的索赔应在寻求司法救济之前先经过内部审查。

4. 集体诉讼认证的挑战：UBH对法院的类认证决定提出异议，认为原告的类定义过于宽泛，未能满足《联邦民事诉讼规则》第23条的要求。

UBH认为，类成员的索赔应基于个别情况进行审查，而不是通过集体诉讼的方式处理。

5. 对原告主张的反驳：UBH指出，原告在诉讼中未能提供足够的证据证明所有类成员都遭受了不公正的待遇，且原告的索赔未能满足ERISA的要求。

关键争议- 原告提出了关于精神健康和物质使用障碍治疗费用的不当拒绝索赔，并指控UBH未遵循合同和法律规定。

- 法院在之前的审理中确定UBH在信托责任和福利拒绝方面对原告承担责任，并要求进行补救措施。

上诉法院在部分维持原判的同时，推翻了原审对UBH所有补救措施的判决，认为UBH未必能被要求覆盖所有符合通行标准的治疗。

关键的上诉认为，原告的伤害与UBH实施的错误标准之间存在因果关系，未达到必要的证明标准。

- 九巡回法院指责下级法院的类型认证存在过度宽泛，以及对UBH的管理标准适用不当。

- 法院明确认为，对UBH的补救要求应建立在充分的法理和标准的基础上应予以再审。

- 最终，法院将继续探讨信托责任索赔是否应该遵循行政救济流程的问题。

further discussion：- 如何界定UBH的管理标准与保险计划的合规性？

- 在面对类似的信托责任案件时，原告应如何有效证明损害？

- 在其他相似案件中，法院如何处理信托责任与福利拒绝索赔的关系？

（文/杨时旸）“正义战胜邪恶”的口号被戳破了。

在《成瘾剂量》的这个故事里，邪恶没有被战胜，它只是被阻击，被擦伤，被舆论围攻，然后扮演成一副退缩的样子，蛰伏起来，就像故事结尾引述的新闻评论中所说的，“那个塞克勒家族从未真正破产，没有人听说他们卖出游艇或者哪怕一丝一缕的名画。

”所以，从这个意义上说，《成瘾剂量》才是真正的现实主义，它保留了现实中的无奈、叹息与灰度，而不是将看起来的部分胜利包装成一句“正义战胜邪恶”那样的童话或者神话。

《成瘾剂量》算得上2021年最备受瞩目的美剧之一，由流媒体平台hulu出品，改编自著名非虚构作家贝丝•梅西的同名畅销书。

贝丝•梅西的作品以关注底层者、畸零人和被迫害人群著称。

而《成瘾剂量》则聚焦于美国的阿片类药物成瘾问题。

它的主演之一是因为出演《鸟人》而提名奥斯卡最佳男主角的迈克尔·基顿。

这是一个满目疮痍的故事，那些本分的工人，虔诚的教徒，善良的医生，莫名其妙地就沦为了毒虫，被厌弃，被打击，出卖财产、道德、尊严甚至肉体，只为了饲喂大脑中被阿片类止疼药奥施康定制造出的那个怪物。

这故事中令人最感无奈，也最愤慨的东西是什么？

就是关于“成瘾者”的无辜身份。

在奥施康定成瘾出现之前，人们鄙夷毒虫，因为觉得他们是一些自甘堕落者，“他们”与“我们”不同，他们寻求一种邪祟的快感，理应付出不被救赎的代价，换句话说，他们罪有应得。

但这一次却与以往迥然不同，《成瘾剂量》中的所有那些最初代的成瘾者都是无辜的受害者，他们是道德清白的人，只是想治疗肉身病痛，那原本应该成为救赎的药物，最终却将人们推入深渊。

也就是说，这故事中的成瘾者不是“他们”，而是“我们”。

每一个因为意外事故、慢性疼痛、甚至拔除智齿这样的小病去往医院的普通人，当你满怀希望，遵照医嘱地服用了一种药物之后，就已经被宣判了死刑。

塞克勒家族的掌门人们，奥施康定的出品方，会端坐在遥远的豪华办公室里，讪笑着说，看，他们成了瘾君子，永远受制于我们。

所以，从本质上说，这不只关于毒、药和瘾，这还关于欺诈、玩弄和戏耍，金钱与权力苟合，以普通人的性命为玩具，完成了一次又一次的死亡游戏。

普通人的命运在不知情的情况下，可以被随意被篡改和揉捏。

从结构上讲，《成瘾剂量》有它自己的野心，它人物繁杂，多线展开，又不按时间顺序叙事。

一个年轻的矿工女孩，一个迁居小城几十年的本地医生，一个想努力赚钱的医药代表，这几方互动，成为了一个平民阵营；然后是有责任心的缉毒局官员，几位凭借正义感行事的检察官，他们构成了一种体制内的正义生态；此外，就是塞克勒家族控制的普渡制药公司，阿片类药品奥施康定的出品方；与此同时，还有大量隐没在他们身后的力量与角色，那些与塞克勒家族关系非同寻常的议员和州长，那些总是闪烁其词，态度阴晴不定的药监局官员，他们大多数时候并不现身，隐藏在背后，但成为了这场缠斗里更重要的力量。

这其中有人莫名其妙地受害，有人肆无忌惮地施害，有人奋不顾身，有人拼命拦阻。

从最初开始，这就是一场不对等的较量，人们不分量级地被拉到拳台上。

服用着药物的患者，最初还觉得对方是拯救自己的英雄，只到后来才发现自己已经逃生无门。

自己的血饲喂了对手，加固了他的力量时，才惊觉对方是个怪兽。

这故事的苍凉与悲怆来自于那种独特的宿命感，原本平静的镇子，被塞克勒家族意外选中，而这不过是他们无数触角所触及的一处，他们可以随机的、大面积地波及旁人的命运，而作为操纵者，他们只是在远处和高处，所有人的生活在他们看来都不值一提，不过是目标和猎物。

奥施康定最初被渗透到一个地方，是以一种毫无攻击性的方式，医药代表带着一束鲜花或者某个贴心而不值钱的礼物，姿态不是收买，而是理解和熨帖，合情合理合法，邀请小镇医生参加一个医学研讨会，会上既有行业内顶级专家又有温柔的同龄女人，前者供瞻仰崇拜，后者供引诱流连，这本身就像他们制作的那款药物一样，也让众多医生染上了一种瘾。

人是易于成瘾的动物，除却药物、酒精和尼古丁，还会对夸赞、恭维、奉承与迎合成瘾，人们会不知不觉地沦陷。

渗透之后就是升级，像那些药片的剂量一样，20毫克40毫克60毫克，一路递增，塞克勒家族也为这药物的销售范围开疆拓土。

当骗局足够小，它是易于被识破的，但当它成为弥天大谎的时候，胆敢质疑它的人就会被周遭视作疯癫和异端，自己都会怀疑自己。

塞克勒家族洞悉了这一切的规律。

他们用慈善作为帷幔，用金钱作为破冰船，把自己嵌进了权力系统之中。

它庞大到不可置疑，任何一个领域内都能发现他们的痕迹。

事后清算时才会发现，此前的一切环节竟然都如此禁不起推敲，那些被引述的权威信源不过只是学术期刊上的一封来信，那些疼痛指数参照系统不过是一种为了卖药而提供的幌子。

他们用模棱两可和明目张胆绕过了一切监管。

一个庞大的帝国坐落于无数个雕虫小技之上，而又拼凑着终于铸起坚不可破的基石。

而细查这一切，都是因为人们的偶然疏漏吗？

不。

除了那些无奈的、规则漏洞里必然无法填补的部分，还有大面积主动的贪婪。

为塞克勒家族提供帮助的官员，不需要踏入腐败的泥淖，却可以在适当的时候辞职，去往普渡制药公司工作，合理合法地拿着高薪，身居高位。

这不算腐败，但这算什么？

那些受伤害的普通人集结起来，向塞克勒家族喊话，对方派来代表动之以情再辅之以钱，不不不，不需要解散你们的组织，我们愿意对贵组织进行捐助，以便你们更好的开展工作。

然后呢？

这个组织还可能反对自己的赞助人吗？

这故事拷问现实制度，也拷问信仰的力量。

《成瘾剂量》的时间线来回滚动，这打乱的插叙将所有观看者置于与上帝同样的视角里，我们知道了故事的结局，再翻看前情提要，看着人们一步步堕向深渊，连我们都在大声悲叹，但神明为何沉默不语？

那些受害者如此虔诚，而祂听不见苍生哭喊吗？

祂看不见世人受难吗？

祂眼见邪恶弥散却视而不见吗？

谁也没有答案。

信仰在这里失效了。

但同样沉默不语的信仰却又在另一处却“显灵”，那几位检察官在一片泥淖之中变成了不可收买的人，有人凭借的是超验的信仰，有人凭借的是世俗的良心。

还有那个小镇医生塞缪尔·芬尼克斯，他本人就像降临俗世的神，在受难中挣脱出来，又去救赎他人。

信仰在这里明灭闪烁，人们如雾中行船。

所以，从这个角度去说，面对这样的环境，那几个坚韧的检察官和缉毒局官员几乎像一群超级英雄，但却没有得到一个超级英雄般的结局，英雄们即便遍布伤痕但终究迎着胜利的曙光站立，但这群“英雄”呢？

有的失去家庭，有的失去工作。

他们不是那药物的使用者，却依然被那药物在大脑皮层划下了永不消退的痕迹。

《成瘾剂量》里的所有演员都贡献了绝佳的演技，迈克尔·基顿出演的小镇医生从八风不动的稳固到后来的猥琐与慌张，再回到如初的坚定，迈克尔·斯图巴则塑造了一个被家族阴影毁掉的、有着心魔的怪物。

两人的角色一神一魔，从未谋面，那对照之间却风起云涌。

这故事写尽了瘾，对于金钱的瘾，对于权力的瘾，它也写制度性的溃败与自我修复，还写对信仰的犹疑和对信仰的坚信，写人性的至暗，也写人性的高光，写不择手段，也写良心发现。

最终，塞克勒家族依然用钱解决了一切，只不过代价比以往都要巨大罢了，对于正义人士来说，这算是胜利吗？

算是吧，但这结局又总让人憋闷。

这一切都改编自真事，是人们看得见的那部分世界里发生的事，有媒体的聚焦调查，有民间的集结喊话，有法官的竭力质询，而还有一部分世界被更深的阴影遮蔽，谁又能听见那里的呼喊？

（本文首发《南方人物周刊》专栏）

老老实实的一部剧，介绍了阿片类在美国怎么滥用，越看里面的描述越觉得好像在吃了精神药物的感觉，耐药性成瘾性，医生往往开了一段时间的药就会开另外一种药，而且每次新药的起始量也是这种这种递增进阶用量，如果长期使用会有戒断反应，两者都是作用于神经的药物。

奥施康定/萨克勒家族经营的普渡制药公司，为了上市这个药差点破产。

阿片类神经镇痛药就是鸦片剂会产生幻觉lsd 。

/普渡制造为了卖药创造出一个病理特征。

从而增加一倍剂量解决奥施康定持续不了12小时的问题/fda 的医药审查官柯蒂斯赖特为普渡制药新增、批准了一个新的前所未有的fda警示标识，然后辞职跑去普渡任职，从而变成了fda认定为无成瘾性，成瘾性只有1％。

实际上这是虚假标识罪/美国的煤炭地区是美国西部的阿拉斯加、亚利桑那、科罗拉多、怀俄明，供应了美国55％的煤炭/艾滋病最初爆发于1981年旧金山因为当时不了解艾滋病没有正确应对所以旧金山惨重损失/“就是那一刻我们才明白我们在煤炭地区遇到的事情，和艾滋病危机开始时的旧金山一样，我们的社区是一个正在不断加剧的国家级灾难的原爆点”原爆点：指原子弹爆炸时投影到地面的中心点，广义指任何大规模爆炸的中心点/伊卡洛斯：希腊神话人物，用蜡和羽毛制造的翅膀逃离克里特岛时因为飞的太高双翼的蜡遭太阳融化跌落水中丧生被埋在一个海岛上。

代表着飞得高想的美容易失败/罗杰克林顿：总统比尔克林顿同父异母的弟弟从事演艺圈常惹事，算一家人的逆子/因为有人投诉，让大法官误解了调查方向以为在调查养鸡人，大法官差点叫停了调查，或许投诉的人是想让你偏离我们的调查进度长官，因为他们真的心虚了我们现在还是初步调查但已经有了实质性的线索，操纵广告等而普渡制药继续在药物安全性方面向医生患者还有fda撒谎，我们手上的是个大案子/为了拍宣传通过欺诈的手法诱骗医生的疼痛患者是去拍关于疼痛患者的公益片，等患者拍完了再在片尾加上普渡制药的logo 和奥施康定的标准服用剂量，把这个变成了奥施康定的宣传片，并把奥施康定分给拍片子的疼痛患者使用，过了几年这些疼痛患者都死于奥施康定或正在/我明白在这个世界有上瘾的问题但把这个归咎于普渡制药，就像把百威啤酒归咎于醉酒的司机，问题在于药物滥用者而不在于生产者。

你似乎不明白国民遭受疼痛折磨的事远比我的当事人和药品大的多/但如果你有个孩子那个样子你就会想做点什么帮助他们不是吗？

——是啊除了大部分研究都说，他们天生如此——研究是吗，我有个朋友也有那种孩子——为什么不告诉你朋友花点时间想想这个孩子有多难——我不知道他能否释怀——他肯定会的，他可以提醒自己他对孩子的爱，世界上没什么可以比得上——他当然很爱/之前不了解阿片类所以在网上找的资料：1、天然生物碱及其衍生物类。

比如吗啡从罂粟中提取，吗啡三位羟基甲基化得到可待因，可待因镇咳作用更强，吗啡三位、六位羟基同时酯化得到二乙酰吗啡就是大名鼎鼎的heroine ，乙酰化之后脂溶性比吗啡更强更易透过血脑屏障。

吗啡类可以实验室人工合成但成本太高所以现在还是从罂粟提取。

2、合成类，哌替啶也就是杜冷丁。

芬太尼、美沙酮。

成本肯定合成的比吗啡类便宜。

3、其他合成类布桂嗪、曲马多。

还可以按治疗效果来分为强阿片类和弱阿片类。

因为疼痛有等级不可能姨妈痛就直接上阿片类所以不同疼痛等级适用不同的镇痛药物，轻度疼痛用非甾体抗炎药；弱阿片类：曲马多、可待因用于骨折、癌症等中度疼痛；强阿片类：吗啡、哌替啶、芬太尼。

这样就能理解为什么阿片类的人会换成更廉价的heroin，更好制作的芬太尼。

剧里先行者女黑人dea部长为了搜集证据证明奥施康定作为处方药的危险性时，对因奥施康定过量致死的尸检调查中，发现那些不按照医嘱用药的人，也就是碾碎吸食的人死亡率不高，大多因为其他原因死亡，反而是完全按医嘱正常口服的神经疼痛病人死亡率极高，并且百分之百因为滥用奥施康定死亡，实则荒谬。

去年看到油管流出的漂亮国大街上的僵尸，各州设计美沙酮戒断中心汇集药物滥用者降低犯罪率，大概知晓阿片类对美国造成的冲击，看电影比看文章报道更刺激了。

影片里一个在美国煤炭区芬奇溪地中正直、有底线的芬尼克斯医生，从接受医药公司销售代表比利的试用装，到分给第一个患者矿区les女孩贝茨，到脸上有红斑的伊丽莎白安，到手臂疼痛的老头，到每一个有疼痛问题的患者，最后到自己办公室里一抽屉的奥施康定，为了吃药砸碎放药的玻璃橱窗，为了吃药和曾经的病人如今的药友开车穿越美国到每个诊所靠谎言骗来一颗颗小药丸，中间的精神生理变化拍得很好。

脸上的颧骨眼窝深陷好像头发都少了很多，芬尼克斯最后重新考回医师执照，车接车送进行戒断治疗的曾经的病人，努力帮助每个在他手里上瘾的病人。

扮演普渡制药的萨克勒好像小丑的华金，又卑又亢又阴郁又伪善，马基雅维利者但很聪明，从不流露私人感情永远在施压和蛊惑人心推卸责任，但处理事情的逻辑很智商一直在线，从他硬抗世界上最严格的医药体系Germany德联药医（德国联邦药品和医疗器械机构，德国联邦卫生部下的一个独立的行政部门），但实际上被德联药医拒绝了也无妨，可以打开通往全欧洲的大门，挺独裁者的。

家族的创始人理查德的叔叔亚瑟.萨克勒和中国关系很好，剧里理查德.萨克勒望着墙上三百万美金的中国画（中国家族画，龙美术馆里也有这种风格）喃喃自语，亚瑟资助和捐献了大量文物和博物馆，包括北京大学的一所艺术博物馆也是亚瑟资助的，亚瑟死后将普渡制药交给两个弟弟打理，交到理查德手里是第三代了，在理查德父亲手里家族没有做出实质性的创造，所以才在fda 给奥施康定oxy贴上黑框警示标识时，理查德在办公室里攻击父亲是靠叔叔亚瑟，自己没有创造任何价值所以看到儿子比自己成功就嫉妒，父亲则冷嘲热讽回应亚瑟可没让fda贴上黑框。

理查德为了能当选总裁，联合萨克勒家族a、b股东中les亲戚，用许诺高分红打败叔叔一揽大权，相信实际上的家族权利斗争更佳血雨腥风。

因为阿片类的影响在美国各州事态愈来愈演愈烈，即使形式上培养医生识别病人和上瘾者等限制滥用措施，萨克勒家族被挖出渐渐出现了公众视角，明则萨克勒总裁理查德退隐江湖实则权杖从未易手，影子背后的萨克勒开始一段清白上岸的洗白之路，巴黎圣母院，大英博物馆，大都会都有萨克勒的名字，所有官方资料上，萨克勒只是一个热衷艺术的慈善家，和资助疼痛学术协会医学研讨会，贿赂医学界游说白宫臭名昭著的萨克勒毫无关系，甚至为了掩人耳目，逃避高额罚金佯装破产但天罗地网下的子公司触角伸到了全球，甚至中国也有奥施康定，萨克勒的子公司“萌蒂”，属于管制的麻du 药品，感谢国内对这项药品的严格控制吧，但对出口管制相对宽松，特朗普时期还指控某个华裔中间商倒买倒卖芬太尼到加拿大进行加工流入美国市场残害青少年。

/一针见血的揭穿fda无视dea 女黑人部长的尸检报告，反而支持普渡制药，即使fda给奥施康定贴了黑框警示标识但又同时增加了“允许奥施康定长期使用”这一为虎作伥的医嘱的原因是——为了对未来的雇主示好，正如前fda 医药审查官辞职后高薪就职于普渡制药公司。

/另一条线是咬了N年刚正不阿的乡下助理检察官苦大深仇的瑞克，拒绝普渡制药6000万的财务协议，不惜得罪纽约前市长朱利安尼（还加入了特朗普的律师团队）和梦之队律师团，最后普渡自罚三杯，与高层负责人达成认罪协议轻罪缓刑等于不坐牢，而坚持的检察官被开除卸任。

先别说结果到底现实中有没有有这样的人或者政府部门吗？

/2022年2月4家医药医药公司总共赔偿260亿美金/

在2022《亢奋》第二季新剧中也出现了奥施康定上瘾最后发展到芬太尼的情节

（又又因为字数太多被打来写剧评断断续续一周多才看完 太痛了…悲剧是可以被停止的 当有人在会议上指出药效不到12小时的时候 当Billy听到加倍用量迟疑的时候 当Doc第一次尝试给病人用药的时候 但每一环都让oxy成为了一辆加速的列车一路滑行下去 带来不可逆的伤害 成为难以摆脱的梦魇The Sacklers唯利是图到令人发指的地步 他们为了赚钱不计后果地增加剂量 从10mg到最终惊人的160mg 他们无端编撰并利用利于药物推广的概念 从breakthrough pain到pseudo addiction 他们引用短短五行的信件作为“阿片类药物不上瘾”论点的支撑 将更改过坐标的图表分发到销售和医生手中 他们把谎言编织成网汇聚成针 无底线地渗透进医学院/医院/人们的血液中 那医学在他们眼里到底是什么？

所幸还有人愿意一遍遍翻阅资料寻找蛛丝马迹 并在面对各方压力时始终坚持自己的立场 Oxy不仅毁掉了所有user的生活 也影响了这些耗费数年彻夜不眠与之斗争的人们E08开头高喊的“Shame on Sackler”/Doctor Samuel开着校车接送病人去治疗中心/最后的庭审看得我眼泪狂掉 他们重新拥有了正常的生活重新开始读书写作做自己热爱的事 “Here’s to the ones who fight the battles.”

一个不断腐朽的机体反而不会让它从内部被攻破，它只是永远的处于不断腐朽的过程当中——四大名著

一、祖宗画《成瘾剂量》第一集最引人注目的就是普渡制药公司总裁理查德·萨克勒（Richard Sackler）卧室里的清代祖宗画。

祖宗画的构图一般突显的是巨人般的祖宗和侏儒一样的子孙。

巨人祖宗通常是一个为家族带来最高成就和荣誉的人，他身上的官袍代表着他的精英身份和被社会认可的程度，而在他的庇佑和福祉下生活的家庭成员则共同构成了画中的侏儒群像。

为了摆脱这种巨人的阴影——一个永远被大他者凝视和否定的状态——同时也为了证明自己配得上家族的名声，不甘心成为萨克勒家族共相的成员，要敛聚巨额的财富以超越祖宗的成绩而成为新的排名第一的巨人，哪怕因为飞得太高而被太阳融化。

在影片里，理查德·萨克勒就是画中的侏儒之一——萨克勒家族的局外人——同时他也是那个不断飞向“太阳”的希腊神话人物伊卡洛斯，萦绕在他语言和逻辑中的，是那个令他极度反感和厌恶同时又挥之不去的“巨人”亚瑟叔叔的幻影。

影片的第一个镜头就是理查德毕恭毕敬的站在长辈中间向他的亚瑟叔叔作报告——他完全的模仿了亚瑟叔叔广告狂人般的语言和逻辑——就像亚瑟通过创造出“精神紧张”这个词语将“安定”变成了市场排名第一的镇静剂，理查德则发明了一个新的医学词汇突发性疼痛（breaking pain）以开发一款名叫奥施康定的新型止疼药（毒品），他的这个创意得到了亚瑟叔叔的赞赏，并将他推上了萨克勒家族的历史舞台。

这就是理查德的痛苦之源——一个从无始中来的breaking pain——被他讽刺性的定义为“剥夺了我们思考和感受的东西”。

二、碰瓷和江南style

小写的china（瓷器）代表着中国江南精英文化的审美情趣，同时在清代的正史书写中，它又暗示着与满清（宫廷）狩猎文化格格不入的贪婪、享乐、奢靡、和脆弱的生活习气。

充斥在影片背景中的大量中国元素，如书画、屏风、瓷器、乒乓球、麻将，甚至是理查德·萨克勒的华裔旧情人，仿佛都暗示了犹太商人习性中不为人知的江南style.在清史义正言辞的控诉中，江南的巨富们充当了魔鬼代言人的角色，他们用金钱腐蚀了行政系统的办事效率，他们用就业和慈善蒙蔽了公众的信念，并利用公众的无知和轻信将他们淳朴的价值观建立在了谎言和暴力的基础之上。

就和美国媒体口中“纯粹邪恶”和“对钱上瘾”的萨克勒家族所从事的勾当如出一辙。

这让我想起了一个故事。

80年代末90年代初，我还在读小学，不记得是在《七巧板》还是《正大综艺》上，看到一期外国人学讲中国话的节目。

当时有一个表演我印象深刻，是一个外国留学生扮演中国皇帝，当他看见一个觐见的商人向他献出大量金银珠宝时，他整个人都高兴得有点失态。

看到这里我坐在床上笑得咯咯作响，爸爸在后面拍着我的肩膀说：“外国人不懂，中国的皇帝不爱钱”。。。

我想外国留学生对中国皇帝的想象可能套用了西方历史对国王（ King ）的描写，换句话说，在西方历史中，他们的江南style勾结的对象从来不只是一般的地方长官，而是掌管整个国家的最高执政官——The King.这也是为什么仅凭麦迪逊大道的广告术语和法庭辩论的修辞学，萨克勒家族能够在众目睽睽之下破冰前行、全身而退。

这场交易的核心在于，作为江南style的萨克勒家族背负“奸商”的恶名（被药监局打黑框），而交换条件是他们能在官方的警告标识上写上“（毒品）可长期服用”。

而被美国政府欢迎的，作为一股经济上的反动势力，萨克勒家族的杀人放火和打家劫舍都是只待招安。

并且萨克勒家族包装在慈善公益和科学权威下的广告宣传实在比黑人街区的码头文化和街头跳灰（贩毒）要“文明”太多，所以亚瑟叔叔和小理查德才会得意地在法庭上宣布“任何法律和法规都绝不会停止现代医药（金钱）的魔法”，并且信誓旦旦的对股东们承诺：“他们总得补偿点什么给我们。

”在交易（business）的领域，责任总是意味着更多的利益。

观众把《成瘾剂量》当做美国的禁毒宣传片看，这是混淆了现象和原因的关系。

或许美国政府在与哥伦比亚和金三角毒枭的鸦片战争中，唯一学会的就是自己的鸦片要自己造。

三、有瘾和痛苦

我看见《南方人物周刊》一篇文章把上瘾的原因之一归结为“人是易于成瘾的动物”，这让我想起了影片最后一集一个戒毒医生同腐败政客的辩论。

政客引用一句古老的谚语说：“药物一旦触手可及，它就会被滥用。

”而戒毒医生纠正他说：“这句谚语的完整意思是，如果某种药物会引发滥用，那么一旦它触手可及，它就会被滥用。

”我不知道那个笔法间充斥着“底层关怀”的作者看懂了这句对白没有，腐败政客引用的谚语正是为了得出“人是易于成瘾的动物”这一充满医学专业名词的bullshit，而戒毒医生的解释强调的则是易于成瘾的药物才是原因，而不是人。

我常说，中国的现实主义和缺少时态的语法让中国人的逻辑习惯于从结果中去寻找更多的结果，换句话说，中国人的人之常情里缺乏追溯原因的本能。

大量的观众将《成瘾剂量》当做扫毒影片看，这只是顺着奥施康定引发的吸毒现象去寻找更多的现象。

从这层意思上说，这些观众也是有瘾，他们只是对现成的结论和答案上了瘾。

导演开篇的第一个镜头就是让理查德·萨克勒说出那句“痛苦剥夺了我们的思考和感受”，因为，痛苦是上瘾的内在原因，而上瘾是沉浸在痛苦中的外在表现。

虽然被痛苦剥夺掉思考和感受能力的“我们”常常表现出过多的自由意志，就像声称自己失去了快乐能力的理查德，竟然是要做出“能终结掉全世界痛苦”的最伟大的药物，这个逻辑悖论就是对痛苦上瘾的表现。

人是矛盾的，因为痛苦是作为人类活着必须与之共存的部分，矛盾正是痛苦带给人的虚妄幻象。

就像塞缪尔·芬尼克斯医生所言，痛苦只是痛苦，它不好也不坏。

只有勇敢的深入到内心，我们才有可能面对它。

并只有通过对痛苦的认识和克服，我们才有可能挣脱掉与生俱来的痛瘾，成为更好的人。

或许，理查德·萨克勒发宏愿要终结掉全世界的痛苦，成为前无古人后无来者的巨人，这也是要成为更好的人？

但是他治病救人的原理不是面对现实的勇气，而是教人逃避放弃沉浸在痛苦的幻觉之中。

或许，从把每一个时代都当做“盛世”的既得利益者的角度看，这些人都是对绝对秩序上了瘾的瘾君子。

四大名著告诉我们，一个不断腐朽的机体反而不会让它从内部被攻破，它只是永远的处于不断腐朽的过程当中。

所以，导演侧重讲的是个人上瘾的原因，而不是官方历史中的鸦片战争。

我们不能把三个正义的检察官当做美国版的包青天和林则徐，他们并不是官方刻意塑造出的骨骼惊奇异于常人的高第良将。

甚至他们区别于瘾君子的地方，仅仅只来自于老生常谈的直面痛苦的勇气。

就像作为欧洲新希望的德国，他们之所以能抵抗住萨克勒家族的攻势，正在于德国的知识分子用理性、严谨的哲学传统和对二战深刻反省的历史态度为整个欧洲大陆筑起了新的长城。

生活太难了，一个看起来不会好了的世界让沉迷于上瘾带来的安全感变得合乎人情，但它不会改变痛苦的存在，反而会变成虐恋式的痛瘾。

溺水的人往往会将施救的人当成最后一根救命稻草一起拖下水底，除了用知识武装自己别无他法。

我是听摇滚乐和读古龙的小说长大的，古龙在感叹人是矛盾的同时写出了《欢乐英雄》，因为快乐只会从面对痛苦的过程中产生。

剧集直指美国著名药物成瘾危机，「奥施康定事件」。

奥施康定的创始方，也就是大名鼎鼎的制药巨头「普渡制药公司」。

从1999年到2017年，美国有近21.8万人死于处方阿片类药物过量，平均每天导致130人死亡。

最终该公司以赔付83亿美元而破产。

奥施康定，又名盐酸羟考酮缓释片，也是阿片类药物的一种，主要功效是治疗活动性癌症患者的疼痛和其他慢性严重疼痛。

但由于该种阿片类药物成分大多是吗啡类或罂粟碱的提取物，故本身就有很强的副作用。

特别是会导致物质滥用和成瘾的严重问题，所以不可以长期使用。

其所有者是美国最富有的家族之一，萨克勒家族。

又被称为「止痛片家族」，身家140亿美元。

依靠生产21世纪最受欢迎也最具争议的处方类止痛片——奥施康定，完成了自己的发家致富之路。

然而，这条道路却是资本方做的又一次“沾了人血”的生意。

致使上千万无辜民众上瘾，无数人失去工作。

身体残疾，或是饱受痛苦死去，或是终日浑浑噩噩好似活死人。

这场阴谋始于普渡制药公司的“美施康定”专利权即将到期，这款药品占他们销售额的25%。

一旦专利权不在，公司必定损失极大。

为此，公司的接班人理查德决定要研发一种新的阿片类药物。

专门用于治疗中度疼痛，并可长期使用。

也就是，奥施康定。

而且，他坚持表示奥施康定之所以可以长期使用，就是因为它的成瘾性低，仅有不到1%的人会对奥施康定上瘾！

那这岂不成了“神药”？

起初，很多医生并不相信，塞缪尔就是其中一位。

他原本是名牌高校毕业生，在城市中心拥有高薪体面的工作。

后来追随爱人来到乡村，成为乡镇医生。

他的病人大多是矿工，饱受着高强度工作后落下的病痛。

可是除非必要，他坚决不为病人开阿片类药物。

然而，医药销售代表拿出了食药监局颁发的标签，上面证实了奥施康定片剂的上瘾性的确要比其他阿片药物小很多。

并且打着为矿工身体着想的旗号，“好心”留下了一瓶试用装。

那时的塞缪尔还是半信半疑，直到他的一位患者找到了他。

患者是一名14岁的女孩贝琪，瘦弱的她却做着矿工的工作。

她想证明这份工作并非只有男孩可以做，也希望借此得到父亲的关爱。

一次矿内工作，让她不小心背部受伤。

疼痛难忍还坚持工作，终于再一次半夜疼醒才不得以找到塞缪尔医生。

塞缪尔查看伤势后建议她卧床休息一个月，可是她需要这份工作攒钱与心爱之人离开，根本无法请假这么久。

塞缪尔抱着试一试的态度，给贝琪开了三天的奥施康定。

起初，奥施康定对贝琪非常起效。

她甚至像完全恢复一般，可是渐渐地，她发现这款药只能维持12个小时，超过时间就又会疼痛难忍。

塞缪尔将这一状况反映给医药代表，可对方却表示这种情况很正常。

病人们只是出现了「突发性疼痛」，医生只需要将剂量加倍即可。

同时，普渡公司也向医药销售代表们告知，高倍剂量的奥施康定价格也会比普通剂量高上1-3倍。

他们的工资同样会水涨船高，以此激励他们多向医生们推销。

然而，由于病人会产生耐药性，为了缓解疼痛，他们很快就会需要再次加倍剂量。

从最初的10毫克，到20毫克，逐渐演变为80毫克…

剂量加倍所造成的后果就是「上瘾」。

贝琪慢慢意识到自己好像根本无法离开奥施康定，一旦停药，就会精神恍惚。

浑身发冷，呕吐不止，整个人都不受控制。

在这样的状况下，她完全没办法集中精神。

结果导致矿井爆炸，多人受伤，她也住进医院。

与贝琪有着同样状况的人比比皆是，越来越多地区发现了类似状况。

而普渡公司为了销量，他们再度推出「个体化剂量」。

根据不同程度的痛楚，让医生为病人开各种大剂量的奥施康定。

不是从最基础的10毫克开始，而是可以直接开出20毫克或是更高剂量。

慢慢的，奥施康定从乡村诊所渗透到各大城市中心医院。

越来越多的人开始使用奥施康定，它逐步替代了其他阿片类药物，也越来越多人对此上瘾。

由此带来的是盗窃、抢劫、卖Y和弃养等一系列严重罪行的猖獗。

监狱人满为患，更令人心惊的是，这种药物开始盛行于校园，无数未成年人以嗑奥施康定为乐。

基于这种状况，检方开始盯上了普渡制药公司。

经过调查，他们发现该公司发售奥施康定药物，可以说是一场精心策划的骗局。

首先，自奥施康定发售之时，三年内几乎所有案件都与这款药物有关。

暴力犯罪比比皆是，不少抢劫犯冲进药店只为夺取奥施康定；

其次，那段时间电视上总会播放一个有关奥施康定的药物宣传片。

画面中，是一些使用过药物且被治愈的患者。

他们各种夸赞药物有效，可奇怪的是没有一个人提到奥施康定，而是以“止痛药”、“药物疗法”或者“缓释片”代替。

经过询问后才得知，这原本是一部公益宣传片。

只不过后续被改成了奥施康定的宣传广告，而那些患者也在用药后出现了不同程度的机体损害；

并且，曾经为奥施康定颁发特殊标签的食药监局工作人员，之前也受到过某些不可言说的阻碍。

在奥施康定上市后，食药监局辞职去了普渡公司；

最后，普渡公司的医药代表们一直以威胁恐吓的方式，逼迫药房售卖奥施康定，引诱医生给病人加大剂量…

这种种行径都表明普渡公司有鬼，奥施康定有问题。

可是，若想扳倒这么庞大的公司绝非易事。

他们财大气粗，不仅常年做慈善，资助了国家疼痛治疗基金会、美国慢性疼痛协会等诸多疼痛管理组织，以他们的口向众人推销奥施康定。

而且他们擅长甩锅，把成瘾行为归咎于病人本身。

哪怕有上诉的案件，他们也永远是胜者…

《成瘾剂量》目前更新了3集，作为一部8集限定剧，剧情完成度还是很高的。

主要有两条时间线，一条是检方与普渡公司在法庭上的对抗；另一条是奥施康定的发售顺序。

两条线虽然穿插在一起，但剪辑完全没有不适感，反而更能帮观众理清脉络。

其实开头就说了，「奥施康定事件」在2020年10月21日已经有了结局，当日美国司法部副部长杰弗里·罗森声称，“在今天宣布的全球和解协议中，普渡制药承认在2009年到2017年期间犯有三项重罪（包括欺骗美国和违反联邦反回扣法）。

除了这三项重罪外，该公司还同意支付35.44亿美元刑事罚款以及20亿美元刑事罚没款，在那之外还承担28亿美元民事罚款。

”最终，普渡制药公司承认三重罪，认罚约合545亿人民币的高额赔偿金，并宣布破产。

普渡制药成也阿片，败也阿片。

资本害人最后受到了应有的惩罚，但即便如此也不足以宽慰人心，毕竟因他们遭受痛苦的民众根本不计其数。

普通人看到这则新闻，或许只是唏嘘着随意划过。

可这新闻背后发生的事，却鲜有人细细了解，这也是推荐大家看《成瘾剂量》的原因。

只有了解背后的故事，才更能明白资本方吃人血馒头的罪大恶极。

强烈推荐：故事简介可以看这篇（看这篇其实也够了）：https://mp.weixin.qq.com/s/dhE8vMVuUrV7doKHbILGRA关于普渡制药如何串通FDA、权威学者等，隐瞒危险性、误导大众阿片类药物奥施康定(OxyContin) 成瘾率极低，尤其诱导医生开出更多、更高剂量，导致美国阿片危机致死成瘾不计其数犯罪率飙升，还能靠着金钱手段一次次“绝处逢生”的：不仅巧妙逃避法律责任，还能利用漏洞翻倍销售额。

故事很精彩，关于疼痛与用药、销售手段、法律，对我们如何自保有很大启发。

故事发生在90-00但影响远远不止。

作为电视剧叙事可能还有一些做的不够好的地方，但是很勇敢很震撼很良心。

记录我的感悟：究竟是哪里做错了？

中间哪个过程中可以多做些什么避免后来的悲剧？

这种事件是普遍存在的吗？

这部剧指向的是狡猾精明的赛克勒家族（从祖宗骂起）、敏感低效还总被收买的政府。

那这背后的棋子们呢？

我的理解是无解。

销售代表们被灌输以“消灭疼痛、史无前例”，FDA特别批准的label，针对病人出现的依赖现象也逐步有唬人的“突破性疼痛”、不存在成瘾只是没有给足剂量等越来越agressive的“合理”解释，辅之以业绩和收入正比、奖品诱人的销售大赛，谁能不坚定不移地说服医生，觉得如果有问题那问题只是瘾君子无法自制，觉得自己在推动变革，站在风口上挖金矿，甚至到后来拿病人的权利和普渡制药法律诉讼威胁呢？

一直尊敬的权威专家能跟你握手还给你面对面宣传、杂志协会纷纷介绍、改过坐标尺的令人信服的图表、能给到自己久违陪伴与认可的销售代表，哪个医生能不想着开创性地将药开给饱受疼痛折磨的病人，看着他们重新精力充沛而欣慰呢？

逐渐从小心翼翼到翻倍剂量，后来自己也快速从20mg变到偷藏病人的药到鼻吸到戒不掉复吸。

很信任医生的患者，又在家庭与爱情中得不到支持的患者，家庭、自己知识都很匮乏的患者，谁能轻易挣脱成瘾呢？

总之就是完全被拿捏，事情是一点一点累积起来然后忽然失控的，而且一开始你觉得很幸运突然人生状态变好了，然后事情忽然急转直下，于是你变得畏畏缩缩甚至自责。

开始了，就没法结束。

之所以对棋子难受这么多，是因为我觉得我现在最可能充当的角色就是棋子，社会分工都成这样了，想安全活着却越来越得靠自己，去中介化。

那天我和室友们聚餐我说了这事，嗯她们说有点远。

我觉得一点都不远，我现在想好像确实操心多了，完全是我妈那副谁也不信都要自己来的样子，用爸爸的常用的点评：杞人忧天。

国内医生开药也有很大的空间，好像没有报道有这样隐瞒危险性而大流行的药物，但有一些不需要的强效也有一些没有效果的特效，医药销售代表的工作和赛克勒家族创造的那一套基本一样。

还有就是真的能摸清西药的效果吗，它们大多数有副作用，有时候副作用未知后来才发现（所以我现在很好奇中药）这部分可能我后边学到更多的知识才能有更深入的了解。

所以，德国人说他们相信疼痛是治疗的一部分还有严格的审查制度那段真的深得我心。

dopesick是上瘾后感到再不吃就会死的状态，euphoria是亢奋。

amazing。

看完了第五集，触目惊心，然后就去百度了一下奥施康定和阿片类药物的相关知识，无意中看到了很多跟电视剧里面几乎一模一样的信息，原来早在我们的现实生活中。

里面的名词跟电视剧一模一样， 比如“假性成瘾，5大生命体征“ 等等，我看美剧的时候还以为这些都是为了扩大销售额捏造出来的。。。

然后我去搜了知乎等，发现的确有人因为这个药有成瘾的经历，不过中国管控比较严，大部分都是晚期癌症患者才有可能被开这个药方。

现在再回头看看这个剧，显得无比真实和近距离。。。

在《梦瘾：美国阿片类药物泛滥的真相》一书中，对于剧集的引子-亚瑟.萨克勒所做的开创性事业，有了具体的描述。

他为查尔斯.辉瑞公司的一款药品—土霉素做密集的广告营销，此次活动标志着现代医药广告的诞生。

他的公司获得了名为安定的新型镇定剂许可，策划的安定广告敦促医生开更多安定的药方，并将身体的疼痛与压力联系起来。

女性是安定药物的首要顾客。

这些成就是不是让人感觉似曾相识，理查德.萨克勒承继他叔叔的功绩，并把这一套把戏发扬光大。

不仅如此，文中请马里兰大学的专家对成瘾药物中的吗啡分子进行详细阐述：“吗啡分子之所以有如此强大的效力，是因为它通过某种方式演化以适应所有的哺乳动物，尤其是人类大脑和脊椎中的受体，就像钥匙与锁一样。

所谓的Mu-阿片受体，其作用是在它们接受人体自然产生的内咖啡肽时产生愉悦感，尤其欢迎吗啡分子的到来。

”“吗啡分子就像个被宠坏的情人，离开就会乱发脾气。

事实上，和我交谈过的吸毒者都说过，他们在戒断期结束时，排尿会伴有一种便秘似的刺痛感，就好像藏在肾脏里的最后一个吗啡分子在拼命挣扎，不想被排出体外。

像情人一样，自然界没有哪个分子能提供吗啡分子这般仁慈的止痛，然后如此彻底地套牢人类，在人类想要摆脱它时如此无情地施以惩罚。

” 奥施康定被怀疑有缺陷时，理查德.萨克勒所提出的主要辩驳观点是：该被谴责的是滥用药物的人，而不是药物本身，如果限制医生开奥施康定，对于那些处于中度疼痛，按照医生处方合理使用药物的其他患者是不公平的，因为剥夺了她们从病痛的折磨中得到些许安慰的权利。

这是一个非常有技巧且容易混淆视听的论点，如果没有缉毒局的警官布里姬塔，借用数据分析的方法，揭示出即使是按照医生的处方，合理用药的普罗大众同样存在高成瘾率，关于药物的缺陷问题就无法被证实。

个人意志被无限放大，供上神坛，一个人似乎处在无限自由的状态，她的背后有无数道路可选择，她偏偏发疯似地执意要走紧邻悬崖峭壁的那一条，如果不小心坠落，怪不得旁人。

疼痛被美国疼痛学会主席列入第五大生命体征，在千禧年的交界点，舒适扩张成为主流，一个完整的人必须装载敏捷的头脑、健壮的身体，掺杂一丁点疼痛也不行，它是安魂曲的杂音。

自由意志与疼痛有罪论本身就是矛盾，如果个人选择苦修作为基本生活方式，那么阿片类药物就不是救赎，而是沉沦。

现代的奴役方式已与过去的农奴制迥乎不同。

不仅有福柯《惩罚与规训》全景敞视建筑的微观管理，还有如韩炳哲《倦怠社会》所宣扬过度狂热的自我竞争，二者交替、互为补充，药物上瘾的剥削则更为赤裸，吸毒者的眼病变为苍蝇的复眼，四千个小眼透过药物扭曲着捕捉世界。

现代社会下的个人建立在极其脆弱的平衡之上，无孔不入的资讯打碎了人所拥有的完整价值，每个人都捧着空杯晃荡，人和人撞在一起，清脆地碰个杯，拼命吸食对方的酒水，对于获得感上瘾，也就不足为奇。

社会的风尚从信奉“义人多有苦难”（诗篇34:19）的清教徒转变为享乐消费拒绝痛苦的温床，铺天盖地密集的营销生动地描绘药物带来的天堂，阿片药物成为酷炫一族的社交货币，吗啡分子进化成带有倒钩的蝎子，在人体内紧紧夹住不肯退却，人是个意志薄弱到连阴雨天气都能深刻影响出行的动物，药物成瘾的原罪苛加于每一个具体的个人，只是资本操纵的又一个把戏。

永远不要依赖自由意志，那不过是一片霎时令人感觉良好的安慰剂。